Aanmeldingsformulier Client

Aanmeldingsformulier Client

  • Naam
  • Adres
  • Telfoonnummer
  • E-mail adres
  • Geboortedatum
  • Startdatum behandeling

UW PRIVACY

Voor een goede behandeling is het noodzakelijk dat ik, als uw behandelend homeopaat, een dossier aanleg. Dit is ook een wettelijke plicht opgelegd door de WGBO. Uw dossier bevat aantekeningen over uw gezondheidstoestand en gegevens over de uitgevoerde onderzoeken en behandelingen.

Ook worden in het dossier gegevens opgenomen die voor uw behandeling noodzakelijk zijn en die ik, na uw expliciete toestemming, heb opgevraagd/kan opvragen bij een andere zorgverlener.

Wij doen ons best om uw privacy te waarborgen. Dit betekent onder meer dat ik:

  • zorgvuldig omgaan met uw persoonlijke en medische gegevens,
  • er voor zorgen dat onbevoegden geen toegang hebben tot uw gegevens

Als uw behandelend homeopaat heb ik als enige toegang tot de gegevens in uw dossier.

Ik heb een wettelijke geheimhoudingsplicht (beroepsgeheim).

De gegevens uit uw dossier kunnen ook nog voor de volgende doelen gebruikt worden:

  • Om andere zorgverleners te informeren, bijvoorbeeld als de behandeling is afgerond of bij een verwijzing naar een andere behandelaar. Dit gebeurt alleen met uw expliciete toestemming.
  • Voor het gebruik voor waarneming, tijdens mijn afwezigheid.
  • Voor het geanonimiseerde gebruik tijdens intercollegiale toetsing.
  • Een klein deel van de gegevens uit uw dossier wordt gebruikt voor de financiële administratie, zodat mijn administrateur of ik, een factuur kunnen opstellen.

Als ik vanwege een andere reden gebruik wil maken van uw gegevens, dan zal ik u eerst informeren en expliciet uw toestemming vragen.

Deze gegevens in het cliëntendossier blijven zoals in de wet op de behandelovereenkomst wordt vereist 15 jaar bewaard.

PRIVACY OP DE ZORGNOTA

Op de zorgnota, welke u ontvangt staan de, door de verzekeraar gevraagde gegevens. U kunt de nota daarmee declareren bij uw zorgverzekeraar.

  • Uw naam, adres en woonplaats
  • uw geboortedatum
  • de datum van de behandeling
  • een korte omschrijving van de behandeling, in dit geval homeopathisch advies
  • de kosten van het consult

Getekend

Leusden, datum …………………….

M.S. du Floo, klassiek homeopaat                                                         Client